第15号様式(第17条関係)

再審請求書

年　　月　　日

(宛先)上越市公平委員会

再審請求人　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号　　　　　　　　　　　　　に係る審査請求に対する裁決について、次のとおり再審を請求します。

1　再審の請求をする者の氏名
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

2　再審の請求に係る原処分及び裁決が内容
3　審査請求の裁決があったことを知った日　　　　　　年　　月　　日
4　再審の請求の趣旨

5　再審の請求の理由

6　再審請求人の代理人の氏名
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　職業