第13号様式(第13条関係)

審査請求取下申出書

年　　月　　日

(宛先)上越市公平委員会

審査請求人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　処分者　　　　　　　が審査請求人　　　　　　　に対して行った　　　　年　　月　　日付けの処分に係る審査請求を次のとおり取り下げます。

1　取り下げる審査請求の範囲

2　理由