第12号様式(第9条関係)

口述書

年　　月　　日

(宛先)上越市公平委員会

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けの口述書提出要求に対し次のとおり証言します。なお、証言に当たって署名した宣誓書を別紙のとおり添付します。

証言内容

備考　詳細に記載してください。