第10号様式(第9条関係)

証人調申出書
年　　月　　日

(宛先)上越市公平委員会

申出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　処分者　　　　　　　が審査請求人　　　　　　　に対して行った　　　　年　　月　　日付けの処分に係る審査請求について、次のとおり証人調べを申し出ます。

1　証人の氏名
　　　　住所
　　　　職業

2　証人の陳述を必要とする理由

3　証人の陳述について希望する日時及び場所

備考　詳細に記載してください。