第3号様式(第5条関係)

審査請求書記載事項変更届

年　　月　　日

(宛先)上越市公平委員会

審査請求人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで処分者　　　　　　　が審査請求人に対して行った処分の審査請求書の記載事項に変更を生じたので次のとおり届け出ます。

変更のあった事項
　(変更前)

　(変更後)