第2号様式(第5条関係)

審査請求書

年　　月　　日

(宛先)上越市公平委員会

審査請求人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　地方公務員法第49条の2の規定により、次のとおり審査請求をします

1　審査請求人の氏名
　　　　　　　住所
　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
2　処分を受けた当時の職
　　　　　　　　　　所属課等
3　処分者の職及び氏名
4　処分の内容

5　処分を受けた年月日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
6　処分があったことを知った年月日　　　　　　　年　　月　　日
7　処分に対する不服の理由

8　審理方法の種類　　　□書面審理　　　□口頭審理(□公開　□非公開)
9　処分説明書の交付を受けた年月日　　　　　　　年　　月　　日
　(処分説明書が交付されなかったときは、その経緯)
備考
　1　正本及び副本に、それぞれ処分説明書の写しを1通添付してください。
　2　処分に対する不服の理由欄には、できるだけ詳細に記載し、長文にわたるときは、「別紙のとおり」と記入し、別紙に記載の上、添付してください。
　3　記載事項に変更が生じたときは、速やかに審査請求書記載事項変更届(第3号様式)により届け出てください。