第1号様式(第3条関係)

代理人	選任

解任	届	

年　　月　　日

(宛先)上越市公平委員会

審査請求人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで処分者　　　　　　　が審査請求人に対して行った処分
の審査請求について、次のとおり代理人を	□選任

□解任	したので届け出ます。	

　　　　代理人の氏名
　　　　　　　　住所
　　　　　　　　職業